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九龍坡率先推出醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺（主題）

重慶日報(bào)記者 劉翰書

就醫(yī)場景實(shí)時(shí)監(jiān)控、醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)審核、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警……6月19日，重慶日報(bào)記者從九龍坡區(qū)醫(yī)療保障局獲悉，該區(qū)創(chuàng)新打造的醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺自2019年上線以來，已智能審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)30余萬條，成為創(chuàng)新信用監(jiān)督機(jī)制，提升信用監(jiān)管能力，守護(hù)好群眾“看病錢”“救命錢”的重要手段。

九龍坡區(qū)共有醫(yī)保參保群眾96.6萬人，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和長護(hù)機(jī)構(gòu)1164家，2022年醫(yī)保基金收入31.5億元。為嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線底線，營造誠實(shí)守信醫(yī)療保障信用環(huán)境，2019年5月，該區(qū)承接國家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”試點(diǎn)工作任務(wù)，實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，2021年國家醫(yī)保局終期評估結(jié)果為優(yōu)秀。

“結(jié)合九龍坡區(qū)實(shí)際，我們在平臺設(shè)定了120余項(xiàng)預(yù)警規(guī)則和指標(biāo)，對醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行多維度動態(tài)監(jiān)測、分析?！本琵埰聟^(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、生物體征識別等技術(shù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)和視頻監(jiān)控系統(tǒng)融合，推出就醫(yī)場景監(jiān)控、就醫(yī)大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保智能審核、藥品耗材進(jìn)銷存管控、場所視頻監(jiān)控5大功能，實(shí)現(xiàn)對就醫(yī)場景實(shí)時(shí)監(jiān)控、醫(yī)保費(fèi)用信息實(shí)時(shí)審核、醫(yī)保疑點(diǎn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)預(yù)警。

比如，通過設(shè)定醫(yī)?？傤~使用情況監(jiān)測指標(biāo)，系統(tǒng)會對超標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)警提醒；患者實(shí)際住院5天卻被收取6天的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，系統(tǒng)也會第一時(shí)間掌握；藥品使用、理療次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用等超過醫(yī)保限制，系統(tǒng)也會進(jìn)行智能化篩選……平臺根據(jù)120余項(xiàng)預(yù)警規(guī)則產(chǎn)生的違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，醫(yī)?；鸨O(jiān)測中心工作人員會逐一核實(shí)，對存在的違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場查處，勒令整改并及時(shí)挽回醫(yī)?；饟p失。

此外，該平臺還能通過住院遠(yuǎn)程查房、門診刷卡結(jié)算、血液透析三個(gè)就醫(yī)過程，實(shí)現(xiàn)對就醫(yī)場景的全過程監(jiān)管——通過人臉識別與體征檔案比對，防范掛床住院、冒名虛假住院行為，實(shí)現(xiàn)就診實(shí)人、實(shí)名、實(shí)地監(jiān)管；智能審核功能還可按照審核規(guī)則，重點(diǎn)分析超額刷卡、超頻刷卡、重復(fù)收費(fèi)等疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和違規(guī)行為，然后結(jié)合醫(yī)院上傳的病歷，對違規(guī)行為進(jìn)行確認(rèn)，保障信息審核的準(zhǔn)確性；對藥品耗材進(jìn)銷存的管理，則主要是通過采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析比對，自動篩查預(yù)警，防止虛假藥品耗材銷售和串換行為的發(fā)生。

截至目前，九龍坡區(qū)已有34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入了醫(yī)保智能監(jiān)管信息平臺，平臺運(yùn)行以來已累計(jì)開展遠(yuǎn)程查房3.08萬余人次，智能審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)30余萬條。